病历书写规范和病例 案 医疗质量评定标准

病历是医院医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学、科研等工作提供依据并具有法律效力。各级医院必须高度重视病因书写，切实加强对病历书写工作的标准化、规范化管理。本书除对原《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》中的病例分型和医疗缺陷分级标准评价方法等内容进行了必要修改外，还增加了病历首页书写、部分科别表格式病历书写、医患沟通记录、各种检查、治疗申请单和报告单的书写、病案管理和部分附录内容，删去了医疗质量评分细则；在评定标准中增加了医院感染内容，删掉了“其他”内容；着重强调了诊断、治疗和手术质量，进一步体现了科学性、实践性、可操作性原则和以人为本的人性化服务理念。